Hipoglucemia: el peligroso bajón de azúcar en diabetes tipo 2 y la propuesta de la terapia combinada

La mayoría de las personas que reciben un diagnóstico de diabetes o prediabetes, se inician con un medicamento, la metformina, más recomendaciones sobre la importancia de una dieta equilibrada y el ejercicio regular.

“Para todo paciente con diabetes el cambio de vida debe ser el objetivo número uno”, dice el doctor Ricardo Correa, endocrinólogo en Cleveland Clinic.” Una alimentación saludable, baja en carbohidratos, combinada con 30 minutos de actividad física por 5 días a la semana debería ser mandatoria en todo paciente con diabetes”. El uso de metformina, agrega, es exitoso si se combina con estos cambios. Si no, la metformina puede ayudar al principio de la enfermedad, pero a la larga se tendrán que agregar más y más medicamentos, hasta llegar a las insulinas.

Por esto último, la dificultad para que los pacientes se atengan al estilo de vida saludable, algunos especialistas del mundo de la diabetología creen que la monoterapia no está siendo suficiente para llegar a estos pacientes.

Una de las propuestas es el uso de terapia combinada. La doctora Angélica Valdivia Portugal, endocrinóloga, habla del ensayo clínico multicentro, aleatorio y doble ciego Verify (publicado en The Lancet, 2019), que hizo comparaciones durante cinco años entre un grupo de pacientes de diabetes tipo 2 (más de 2.000 personas, entre ellos ciudadanos de Colombia, Perú, Argentina, Brasil y México) que recibió monoterapia con metformina y otro grupo que recibió, además, un inhibidor de la DPP-4, en este caso, la vildagliptina.

Los participantes tenían entre 18 y 70 años de edad, con diabetes tipo 2 diagnosticada como máximo dos años antes de su inscripción en el estudio, y con una hemoglobina glicosilada de 6,5 a 7,5 % y un índice de masa corporal de 22-40 kg/m².

“Este estudio concluye que la mayoría de los pacientes son incapaces de mantener la meta en todos los objetivos, especialmente en control glucémico, y qué significa esto, tener una hemoglobina glicosilada menor al 7 %”. La hemoglobina glicosilada, dice Valdivia, es el estándar dorado en el control de la diabetes. “Hay otros controles, pero este debería ser menos del 7 %, por supuesto, siempre personalizando el caso de cada paciente”.

Para ella, esto es una señal de que los tratamientos conservadores deben dar paso a los proactivos. “La terapia de inicio nos lleva a fracasos, y nos ha demostrado que la diabetes es una enfermedad progresiva, y que la monoterapia no sirve”, opina. ¿Por qué sostiene esto? “(En promedio) cuando se diagnostica al paciente, tiene 10 años de enfermedad, y ya tiene complicaciones, por eso tenemos que usar tratamientos intensivos, proactivos, terapia combinada, evitando la inercia clínica”.

Esperar, cree Valdivia, merma la calidad de vida del paciente, que es uno de los objetivos terapéuticos de gran importancia. “Vamos a vivir más, hay menor tasa de natalidad y mayor tasa de aumento de la expectativa de vida. El problema es cómo vamos a vivir, esto es, calidad de vida”.

La ventaja de la terapia combinada, estima la endocrinóloga, es evitar las complicaciones de la diabetes: retinopatía, neuropatía, enfermedad renal. El 40 % de los pacientes en una sala de diálisis son diabéticos”. Y aunque Verify no fue diseñado para enfocarse en enfermedades cardiovasculares, sugiere una reducción del riesgo cardiovascular en un 29 %.

“Lo que yo he visto en estos pacientes, a los que sigo todavía, es que tienen un envejecimiento exitoso, porque no hay mayor complicación que la diabetes. Puedo ver calidad de vida, reitero, ese indicador al que es importante ver como un objetivo terapéutico. La terapia precoz combinada desde el diagnóstico nos da muchos resultados y mejor calidad de vida”.

El endocrinólogo Ricardo Correa, por su parte, confirma que la combinación de medicamentos con distintos mecanismos de acción ayuda a disminuir rápidamente la glucosa y la hemoglobina glicosilada en pacientes con diabetes. Y explica la diferencia entre la vildagliptina y la metformina. La primera es un medicamento que inhibe la enzima DPP-4, que se traduce en aumentar la insulina en el cuerpo. La metformina ayuda a la célula a que sea más sensible a la insulina.

“La combinación de estos dos fármacos se enfoca principalmente en la reducción de glucosa”, es la posición médica de Correa, “y no tanto en la protección de otros órganos como el riñón o el corazón”. En su opinión, existen otros medicamentos para la diabetes que tienen un enfoque con mayor protección.

Además, menciona que ambos medicamentos solo se pueden dar en pacientes que sufren diabetes tipo 2. “No hay una etapa especial para recomendarlos. Puede ser que el médico comience con esta combinación desde el principio o puede ser que comience solo con metformina y luego le agregue vildagliptina”. Todo depende de la hemoglobina glicosilada.

¿Qué hacer en caso de hipoglucemia?

Dado que la diabetes no se cura, el paciente tiene que aprender cuál es el camino de su tratamiento y los objetivos. “La diabetes emotiva no existe”, expresa la doctora Valdivia, para enfatizar que la enfermedad no simplemente se irá con llevar una vida más tranquila. “Tenemos que llegar a la meta objetivo, que en un paciente recién diagnosticado es tener menos del 7 %” de hemoglobina glicosilada.

“E incluso, en algunos pacientes debe ser menos de 6,5 %, siempre evitando el riesgo de la hipoglucemia”, dice la médica. Los inhibidores de la DPP-4 no producen hipoglucemia, porque son medicamentos inteligentes, liberan insulina de manera glucosa dependiente, es decir, lo hacen solo si hay glucosa elevada.

Al llegar a la consulta, pida saber cuál es su meta, menos de 6,5 o menos de 7 %, para llegar y mantenerse en ella, y así preservar su calidad de vida y evitar las complicaciones microvasculares (riñones, ojos, neuropatía diabética) y macrovasculares. “Llegar a la meta en el primer año de diagnóstico marca contundentemente el futuro de nuestros pacientes”.

Infórmese sobre la hipoglucemia. Una persona con diabetes no debería tener glucosa por debajo de 70 y por lo tanto hay que usar medicamentos que tengan menor riesgo, como serían los inhibidores de la DPP-4 de primera categoría. Hay que dominar la técnica para inyectar la insulina, porque es el fármaco con mayor riesgo de producir hipoglucemia.

El bajón de azúcar es peligroso en pacientes con diabetes, porque puede ser severo y causar convulsiones, coma o hasta la muerte, señala Correa. “Se recomienda siempre que cuando el paciente está con insulinas o sulfonilureas (antidiabéticos no insulínicos orales), esté más pendiente de signos y síntomas de azúcar baja, y que si aparecen, se mida el azúcar. Si está baja, tome jugo o tabletas de azúcar para subirla”.

¿Cuáles son los síntomas? “Es usual sentir palpitación, sudoración y debilidad. ¿Cuáles son las principales causas para que se produzca la hipoglucemia?

1. El uso de mayor cantidad de insulina o sulfonilureas, comparado con lo que se come. Por ejemplo, saltarse una comida e inyectarse insulina puede causar baja azúcar.
2. Otras causas, en diabetes avanzada, son algunas comorbilidades como falla renal o falla hepática (pero estas son más raras).
3. La combinación de vildagliptina-metformina tiene poca probabilidad de causar hipoglucemia. (I)