‘Hay exámenes que mi seguro privado no cubre... siempre hay algo para negar cobertura’, dice asegurada que padece de lupus

El lupus, una enfermedad autoinmune que la ambientalista Cristina Cely, de 46 años de edad, padece desde hace más de dos décadas, es la causa para que su seguro privado de salud haga exclusiones de ciertas coberturas, afirma la afectada.

La situación más reciente se dio hace unos meses cuando Cely empezó a sentir dolores en el codo, manos y en la boca del estómago. Cuenta que primero fue al homeópata, quien confirmó que era una neuralgia no causada por lupus tras pruebas en las que se excluyó un origen de problema autoinmune.

Ella había reportado esta enfermedad preexistente cuando contrató la póliza en diciembre de 2022, por lo que recién cubrirán lo vinculado a ella a partir de los dos años, según el art. 34 de la Ley que Regula a las Compañías de Salud Prepagada y Asistencia Médica.

‘Un diagnóstico confirmado de una enfermedad y no reportado a la aseguradora hace que pierda todo derecho a la cobertura’, dice Patricio Salas, secretario ejecutivo de Fedeseg

En su caso, recién aplicaría a partir de diciembre próximo, pero esta veterinaria enfrenta una encrucijada. “No sé si esperar que no me pasa nada hasta ese mes para ver si me cubren o ahorrar los 122 dólares mensuales que les pago para con eso cubrir alguna novedad que se me presente”, asegura.

Finalmente, la aseguradora se negó a cubrir todo lo relacionado con la neuralgia argumentando que se debía al lupus. Además, “el informe de la endoscopia decía claramente que las lesiones eran por Helicobacter pylori (que provoca gastritis), pero la aseguradora me niega también porque indica que podría ser ocasionado por el lupus”.

Luego, agrega, la aseguradora justificó la negativa de cubrir debido a que el médico de cabecera de la asegurada no fue el que pidió los exámenes de histopatología (estudio de las células y el tejido bajo un microscopio). “Querían utilizar esa excusa también para no cubrir. Ellos pagan el 80 %, pero siempre es una pelea”.

Cely es parte del 10,5 % de la población con empleo en Ecuador que en abril pasado contaba con un seguro de salud (privado) que no corresponde al de la seguridad social pública, según los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC).

El porcentaje representa a 869.001 personas mayores de 15 años que son parte de la Población Económicamente Activa, 2,3 % más de lo registrado en abril de 2023 cuando 849.409 reportaron que tenían un seguro privado de salud.

Cely indica que también hay discrecionalidad al momento de escoger lo que cubre o no, como cuando tuvo influenza A y para ser diagnosticada le enviaron una serie de exámenes: “La mayoría salieron negativos, pero solo me cubrieron el que salió positivo, las pruebas de COVID-19 y otros, como la tomografía en los pulmones, no reconocieron. Siempre hay algo que no cubren... La póliza sí dice que no cubrirán los exámenes que en teoría no son necesarios y todo lo relacionado a mi preexistencia se cubre después del segundo año”.

Pero es absurdo, agrega, porque entonces cómo hace un médico para diagnosticar de manera efectiva.

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James Keeble, profesor de la Universidad San Francisco de Quito, afirma que antes de firmar una póliza hay que revisar las alternativas, ver cómo determinan qué cubren o no, los centros hospitalarios en los que pueden atenderse sin un copago, las exclusiones, etc. También el costo y reportar las enfermedades preexistentes que estén ya diagnosticadas.

“Esto se coloca en el formulario para que te cubran hasta en un monto anual de 9.200 dólares a partir de los 24 meses como dice la ley, pero hay aseguradoras que ofrecen hacerlo en el plazo de siete meses para planes individuales y a partir de los cuatro meses en los planes corporativos”.

Seguro privado de salud, el segundo cuya contratación más aumentó del 2022 al 2023

Las primas facturadas por el seguro de asistencia médica privado durante 2023 ascendieron a $ 137′432.926, el 17,9 % más que en 2022, según la Federación Ecuatoriana de Empresas de Seguros (Fedeseg).

La prima es el valor de la facturación de las empresas de seguros a sus asegurados, por las pólizas contratadas.

Es el segundo de entre 21 tipos cuya contratación más aumentó del 2022 al 2023, porcentaje solo superado por el incremento registrado en el del negocio petrolero (22,1 %).

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También representa el 5,2 % de todas las primas facturadas acumuladas entre 2016 y 2023, lo que es una muestra de su alta demanda en un país caracterizado por un deficiente sistema público de salud.

Es el quinto que más factura de los 21 tipos de seguros superado solo por el de vida colectiva, vehículos, incendios y aliadas y ramos técnicos.

El seguro de asistencia médica es uno de los que más pagan por concepto de indemnizaciones de los siniestros cubiertos.

Estos montos alcanzaron los $ 62,2 y $ 66,1 millones en 2021 y 2022, lo que representó el 68,8 % y 56,7 % de las primas facturadas en cada uno de esos años.

Sin embargo, al monto cubierto hay que sumar los gastos operacionales de las aseguradoras.

Patricio Salas, secretario ejecutivo de la Federación Ecuatoriana de Empresas de Seguros (Fedeseg), dice que la relación entre los egresos por siniestros y los ingresos efectivos por primas en 2023 fue del 67 %.

“Si a eso se adicionan los gastos de distribución del seguro y administrativos, este índice combinado alcanzó el 100 %, es decir, es igual lo que egresa a lo que ingresa”.

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“Este indicador combinado en 2021 fue del 104 % (déficit técnico) y en 2022 del 94 % (positivo). Ha sido muy fluctuante en los últimos años, pero con un bajo margen técnico en el análisis de mediano plazo”.

Cely se siente frustrada. “Todo esto es hacer dinero con la desesperación de la gente. Antes de esta última ley empezaban a cubrir las preexistencias reportadas al año, pero acá las leyes en vez de ser progresivas son regresivas”, sentencia.

A mayor edad, más cara es la prima del seguro

La edad del asegurado es uno de los factores que se analizan al momento de establecer el costo de la prima de un seguro privado de salud. “Las notas técnicas son elaboradas por rangos de edad. El rango de edad más avanzada normalmente es el que más paga. El costo puede ser desde un plan básico hasta uno más pro. El promedio son 300 dólares mensuales”, afirma el catedrático universitario James Keeble.

Las pólizas individuales se adaptan a las necesidades de los perfiles personales. “Por lo general, los planes más costosos tienen mejor calidad y también se tiene la ventaja cuando se trabaja en una empresa lo que permite acceder a un plan corporativo en lugar de uno individual”, agrega. (I)