Ronquido, insomnio y apnea del sueño: decídase a buscar tratamiento

La apnea del sueño es un trastorno que tiene un signo fácil de pasar por cómico o molesto. Después de todo ¿quién va a consulta por un ronquido? En realidad, puede llegar a ser grave, pues se produce porque la respiración se detiene y recomienza varias veces mientras se duerme. Otra señal es despertar fatigado a pesar de haber conseguido de 7 a 8 horas de sueño.

Cuando hay apnea del sueño, la vía respiratoria superior colapsa cada cierto tiempo, la ventilación cesa temporalmente y hay hipoxia (no llega suficiente oxígeno al cerebro), hipercapnia (demasiado dióxido de carbono en la sangre) o la persona simplemente se despierta varias veces, sin darse cuenta de por qué le ocurre.

La apnea obstructiva del sueño, una enfermedad que podría afectar al 18,5 % de choferes ecuatorianos, según estudio

Un acompañante de la apnea es el insomnio, un combo riesgoso, a decir de un análisis de la Universidad de Flinders en Adelaita, Australia, publicado en la revista Sleep Epidemiology. La comorbilidad entre insomnio y apnea se llama Comisa. Estas dos condiciones, por separado, están asociadas con menor calidad de vida y mayor necesidad de los servicios de salud, pero las personas con Comisa tienen peor sueño, un desempeño más pobre durante el día, problemas de salud mental y productividad y más altas probabilidades de enfermedad cardiovascular.

De los varios tipos de apnea del sueño, los más frecuentes son la central, cuando el cerebro no envía las señales correctas a los músculos que controlan la respiración, la apnea obstructiva del sueño, en que los músculos de la garganta se relajan, y el síndrome complejo, que es una combinación de las dos anteriores.

El doctor Francisco Laso del Hierro, neumólogo del Hospital de Los Valles, en Quito, explica que en la forma más frecuente, la apnea obstructiva del sueño, la persona se despierta a causa del esfuerzo respiratorio que debe hacer para desobstruir la vía aérea superior que está cerrada.

Hay dos formas principales de llegar al diagnóstico. Mediante una polisomnografía o una poligrafía domiciliaria. “Para llegar al diagnóstico, se debe cumplir uno de los dos criterios”, dice el doctor Laso.

1. Cinco o más eventos respiratorios por hora de sueño en un paciente con mucha somnolencia diurna, sueño no reparador, fatiga, interrupciones en la respiración evidenciada por la pareja u otro observador, ronquido habitual o factores de riesgo cardiovascular. Estos eventos respiratorios incluyen apneas, hipopneas y despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio (RERAs).
2. Quince o más eventos respiratorios por hora de sueño, sin importar si existen los síntomas previamente mencionados.

Si se realiza una poligrafía domiciliaria, no se puede medir apropiadamente los RERAs, por lo tanto, hay que guiarse por las apneas (colapso de la vía aérea en un 90 %, por más de 10 segundos) e hipopneas (colapso mayor al 30 %, asociado con desaturación de oxígeno del 3 al 4 %) registradas.

El polisomnograma es un estudio que se hace mientras el paciente duerme, y monitorea diferentes parámetros: esfuerzo respiratorio, flujo de aire, saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, tono muscular y frecuencias cerebrales para establecer si está despierto o dormido, indica el doctor Andrés Endara Bravo, neumólogo y especialista en medicina del sueño en Cleveland Clinic.

“Si el paciente deja de respirar más de 5 veces por hora en promedio, se diagnostica como apnea del sueño. Si el número es de 15 a 30 veces por hora, se considera apnea del sueño moderada, y si es mayor a 30 es considerada severa”, dice Endara.

Adicionalmente, en medicina del sueño se usa una herramienta de tamizaje para haber quien está en riesgo de apnea. Se llama Stopbang, por las siglas en inglés de los factores que mide: S (ronquido), T (cansancio), O (apneas observadas), P (presión arterial alta), B (índice de masa corporal mayor a 35 kg/m2), A (edad, mayor a 50 años), N (circunferencia de cuello mayor a 40 cm) y G (género, pues el riesgo es mayor en hombres).

“Cada ítem recibe un punto si está presente, y si el puntaje es 3 o mayor, el paciente tiene alto riesgo de tener apnea del sueño”, resume el doctor Endara.

¿Quiénes deberían hacerse una polisomnografía o una poligrafía domiciliaria? “Toda persona en la que se sospeche apnea de sueño tras ser valorada por un experto, dependiendo de sus características clínicas y comorbilidades”, aconseja el especialista Laso.

Normalmente, se sospecha apnea en personas que pasan el día excesivamente soñolientas, en las que se sabe que hay ronquido habitual importante, periodos en los que dejan de respirar durante el sueño y con factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión arterial.

“Además, se debe realizar la prueba diagnóstica a las personas que se han quedado dormidas mientras conducen automóviles, pacientes con problemas neurológicos, aquellos con fatiga crónica, y otras irregularidades en las que el experto considere necesario descartar alguna patología del sueño”, especifica Laso.

¿Qué otras conductas exacerban la apnea? El consumo de alcohol antes de dormir empeora la arquitectura del sueño y aumenta el número de apneas e hipopneas por hora, es el primer señalamiento del médico. También el uso de ciertos medicamentos como las benzodiacepinas, algunos antiepilépticos y sedantes. Dormir boca arriba a veces empeora la apnea en ciertas personas.

Obesidad, apnea y enfermedad cardiaca

El neumólogo Endara confirma que existe una relación directa entre obesidad y apnea del sueño. “A mayor peso, mayor el riesgo de tener apnea y que sea más severa”.

El estudio de 2019 de las doctoras Sigrid C. Veasey e Ilene M. Rosen, publicado en el New England Journal of Medicine, la relación entre la obesidad y la apnea obstructiva del sueño en adultos está comprobada, y la pérdida de peso más la eliminación de sustancias que relajen la vía aérea superior (alcohol, benzodiazepinas y narcóticos) están entre las medidas recomendadas.

La obesidad es el más importante factor de riesgo, pues reduce el tamaño de la faringe en reposo o aumenta el colapso de la vía respiratoria. El tejido adiposo excesivo en la lengua y la faringe compromete también las dimensiones de esta vía, y hace que colapse durante el sueño. Más del 40 % de personas con obesidad y el 60 % de personas con síndrome metabólico tienen apnea obstructiva del sueño.

El neumólogo Laso menciona que la relación entre obesidad y apnea es tan estrecha que si usted aumentara un 10 % de su peso corporal, se incrementaría hasta seis veces el riesgo desarrollar apnea del sueño.

Por tanto, amplía Endara, la forma más efectiva para disminuir el número de veces que se respirar por la noche es bajar de peso. “Mantener un peso dentro del rango ideal para la persona (índice de masa corporal entre 20 y 25 kg/m2) ayuda a prevenir o mejorar esta enfermedad”.

“La apnea obstructiva del sueño también se asocia con otras patologías crónicas como hipertensión arterial, enfermedad renal crónica avanzada, enfermedades respiratorias como la fibrosis pulmonar, entre otras. Si uno padece de estas enfermedades, es muy importante acudir a un experto en apnea del sueño para valorar si se requiere tratamiento”, recomienda Laso.

Otros problemas asociados son los trastornos neuropsiquiátricos como demencia, depresión y déficit de atención, añade Endara.

El tratamiento para la apnea del sueño

Usted puede, como se dijo, mejorar su situación modificando sus hábitos para lograr un mejor peso y calidad del sueño. El ejercicio, sumado a evitar el alcohol, no tomar benzodiacepinas antes de acostarse y dejar la costumbre de dormir boca arriba lo ayudarán.

Pero el tratamiento de primera línea, menciona el doctor Laso, es dormir con el dispositivo Presión Positiva Continua de la Vía Aérea (CPAP). Es un ventilador portátil del tamaño de una caja de zapatos que se conecta a un tubo largo y a una mascarilla hermética. El paciente duerme con ella y recibe una presión de aire continuo para impedir que la vía aérea se cierre. Esto evitará que ronque y se quede sin respiración o con poco oxígeno durante el sueño.

Hay otros dispositivos para quienes no toleran la presión positiva: los dispositivos de avance mandibular. Se introducen en la boca antes de dormir, y mecánicamente colocan la mandíbula inferior más adelante. Esto abre la vía aérea superior. “Solamente son diseñados para personas con apnea de sueño leve o moderada y deben ser hechos a la medida del paciente por un médico maxilofacial entrenado”, enfatiza Laso. Como efecto no deseado, se puede desarrollar dolor mandibular crónico.

Finalmente, si el problema es puramente anatómico, se puede corregir mediante cirugía, en caso de amígdalas muy grandes o malformaciones craneofaciales.

El doctor Endara habla, además, de la terapia posicional. “Si el estudio demuestra que las apneas ocurren principalmente mientras el paciente duerme de espaldas, dormir de lado ayudaría a prevenir la apnea del sueño”.

Está también la estimulación del nervio hipogloso. “Este tratamiento es quirúrgico y coloca un equipo tipo marcapasos en el pecho (debajo de la piel). Al encenderlo mediante un control remoto por las noches, estimula la contracción de los músculos del área orofaríngea para mantener la vía aérea abierta mientras el paciente duerme”.

Entre las terapias adicionales, Endara menciona el EPAP nasal (presión expiratoria positiva de la vía aérea): eXciteOSA, un equipo electroestimulador que se usa durante el día por 20 minutos para fortalecer el tono muscular orofaríngeo. (I)